Voeding & Decubitus

Voeding bij de preventie & behandeling van Decubitus

Fact

Voeding is het proces van het innemen van voldoende hoeveelheden koolhydraten, eiwitten, vetten, vitaminen, mineralen en vocht om in de dagelijkse voedingsbehoefte te kunnen voorzien.

Een slechte voedingstoestand wordt omgeschreven als het uit balans zijn van deze voedingsbehoefte.

 

 

Een tekort aan bepaalde voedingstoffen dat ingenomen wordt leidt tot meetbare averechtse effecten op het weefsel, lichaamsbouw en andere lichaamsfuncties.

 

 

Ondervoeding

  • Onvoldoende inname van energie;
  • Onbedoeld gewichtsverlies;
  • Verlies van spiermassa;
  • Verlies van onderhuids vetweefsel;
  • Plaatselijk of algemene vochtophoping.

 

Relatie tussen ondervoeding en Decubitus

Ondervoeding beïnvloedt het ontstaan van Decubitus en de genezing daarvan. Zowel inadequate inname van voedingsstoffen als ook ondervoeding heeft een aantoonbaar effect bij de ontwikkeling, de ernst en de genezing van Decubitus.

Voeding is de brandstof voor het lichaam. Zonder voeding functioneert het lichaam niet. Wanneer een patiënt te weinig voedingsstoffen binnen krijgt ontstaan er problemen in het lichaam. Decubitus is daar één van. Een slecht gevoede patiënt krijgt eerder decubitus en reeds bestaande wonden genezen minder goed.

De voedingstoestand

De voedingstoestand geeft aan hoe goed iemand gevoed is. Een slechte voedingstoestand ontstaat als de inname van voedingsstoffen niet in evenwicht is met de behoefte aan voedingsstoffen. Voor zowel macronutriënten (eiwit, koolhydraten en vetten) als micronutriënten (mineralen, vitamines en sporenelementen) zijn Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheden (ADH’s) vastgesteld. Bij alle chronisch zieke patiënten, met name wanneer het ouderen zijn, zou een voeding die voldoet aan deze ADH’s onderdeel van elke therapie moeten zijn. De praktijk wijst echter uit, dat deze ideale situatie bij ouderen en/of zieken bijna nooit gehaald wordt. In een artikel in Medisch Contact (Naber: ‘De neerwaartse spiraal van ondervoeding’; juni 2000) wordt beschreven dat in Nederland ondervoeding in de ziekenhuizen veel vaker voorkomt dan gedacht. Dit benadrukt het belang om bij elke patiënt die wordt opgenomen de voedingstoestand te bepalen. Hierbij staat ons een aantal mogelijkheden ter beschikking.

Bepalen van de voedingstoestand

  1. a) Vaststellen van aanwezige risicofactoren voor ondervoeding
  • is er verminderde eetlust
  • zijn er aandoeningen van mondholte (inspecteer de mond!) en maagdarmkanaal (ontstekingen, passagebelemmeringen, absorptiestoornissen)
  • gebruikt de patiënt strenge restrictie-diëten (bv. vetarm, koolhydraatbeperkt)
  • zijn er abnormale verliezen van voedingsstoffen door braken en diarree
  • is er een verhoogde behoefte aan energie (uitputtende ziektes, ernstige wonden, radio- of chemotherapie)
  1. b) Vastleggen in maat en getal

De voedingstoestand kan o.a. bepaald worden aan de hand van het gewicht. Voor elke persoon bestaat een marge waarbinnen het lichaamsgewicht ideaal is. Dit ideale lichaamsgewicht is voornamelijk afhankelijk van het geslacht en de lengte. Een te laag lichaamsgewicht, lager dan het ideale gewicht, geeft aan dat de voedingstoestand niet optimaal is. Daarnaast is ongewenst gewichtsverlies een graadmeter voor de voedingstoestand. Wanneer iemand meer dan 5% (±3 kg) van het gewicht verliest binnen 1 maand of meer dan 10% (±6 kg) binnen 6 maanden spreek je van een slechte voedingstoestand.  Een simpele handeling als het wegen van een patiënt kan dus relevante informatie opleveren.

  1. c) De klinische blik

Er zijn tientallen verschijnselen aan huid, haar en slijmvliezen die een indicatie kunnen geven voor een aanwezige voedingsdeficiëntie.

Bijvoorbeeld:

  • petechiën en snel bloedend tandvlees bij vitamine C tekort
  • bleke huid, slijmvliezen en nagelplaat bij anemie (tekort aan ijzer, vitamine B12, foliumzuur e.d.)
  • pijnlijke rode tong en kapotte mondhoeken bij tekort aan vitamine B
  • oedemen bij albuminegebrek (hongeroedemen)
  • droge schilferende huid bij vitamine A tekort
  1. d) Laboratoriumonderzoek

Bloedspiegels van vrijwel alle voedingsstoffen kunnen worden aangevraagd. Het is gebleken dat albumine (i.t.t. wat nog vaak wordt gedacht) geen goede parameter is voor de voedingstoestand; deze waarde blijkt meer iets te zeggen over de ernst van de ziekte.

  1. e) Bijhouden van voedingsstatus

Aan de registratie van de voedingsinname kun je afleiden of iemand voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt. De diëtiste kan berekenen wat de exacte inname is aan voedingsstoffen van een patiënt, maar wanneer een patiënt zelden een volledige maaltijd eet of 2 tot 3 opeenvolgende maaltijden heeft gemist is de voedingsinname al ontoereikend.

  1. f) Sociale anamnese afnemen

Alleenstaande ouderen verwaarlozen hun voeding dikwijls; er kan sprake zijn van geldgebrek, onvoldoende hulp om boodschappen te doen of het eten klaar te maken e.d. Vaak komt deze groep ook niet toe aan voldoende vocht inname. Ook sociaal isolement kan dus een aanleiding zijn voor het ontstaan van ondervoeding.

  1. g) Geneesmiddelgebruik kritisch beoordelen

Veel oudere en chronisch zieke patiënten blijken vaak een waslijst aan medicamenten te gebruiken, waarvan het belang lang niet altijd duidelijk is. Probeer hier in overleg met de behandelend arts beperkingen in aan te brengen. Diverse geneesmiddelen kunnen namelijk de eetlust van de patiënt afremmen, andere hebben een negatief effect op de opname van voedingsstoffen in maag en darmen en op de stofwisseling.

Houd er rekening mee dat met het ouder worden en bij toenemende immobiliteit de energiebehoefte afneemt. Een adequate inname van energierijk voedsel (koolhydraten, vetten) blijft echter van belang omdat anders de eiwitten uit de voeding en ook de eigen spiereiwitten worden gebruikt als brandstof. De Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid (ADH) eiwit voor volwassenen bedraagt 0.8 g/kg lichaamsgewicht. Op latere leeftijd neemt deze toe tot minimaal 1g/kg. De dagelijks benodigde hoeveelheid vocht wordt geschat op 1,5 liter per dag, bij ouderen zelfs 1,7 liter per dag. Oudere mensen zijn vaak uitgedroogd. Het dorstgevoel neemt met de jaren af en dikwijls wordt bewust minder gedronken om incontinentie of de moeilijke wandeling naar het toilet te vermijden. De dagelijks noodzakelijke hoeveelheid mineralen en vitamines verandert met het ouder worden nauwelijks.

Voeding bij de preventie van decubitus

Hoe belangrijk het is om ruim aandacht te besteden aan de voedingstoestand van de patiënt, blijkt uit een Amerikaans onderzoek onder 232 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 72.9 jaar. Alle patiënten die ondervoed waren ontwikkelden decubitus. Hoe sterker de mate van ondervoeding was, des te ernstiger de decubitus. In hetzelfde onderzoek deed zich bij geen enkele goed gevoede patiënt decubitus voor. Het nauwkeurig analyseren van de voedingstoestand van een patiënt en het bij een gebleken deficiëntie zo spoedig mogelijk corrigeren daarvan zijn dus essentiële maatregelenom decubitus te voorkomen. Wordt de ondervoeding niet tijdig onderkend, dan is niet alleen de kans op decubitus sterk verhoogd. Ook tal van andere complicaties dienen zich aan. Behalve de consequenties voor verpleegduur en kosten zal de kwaliteit van leven en het algeheel functioneren van de patiënt een ernstige terugslag ondervinden: de weerstand neemt af en de kans op infecties toe; slechtere wondgenezing, afname van de spierkracht en de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL); vermoeidheid, apathie, depressie en afname van cognitieve functies.

Voeding bij de behandeling van decubitus

Wanneer een patiënt bij opname decubitus heeft of deze tijdens het verblijf in het ziekenhuis ontwikkelt, worden er vaak kapitalen besteed aan het inzetten van hightech middelen, de nieuwste materialen en medicamenten, terwijl het bijstellen van de voedingstoestand als essentieel onderdeel van behandelingsprotocollen over het hoofd wordt gezien. Bij een slechte voedingstoestand en/of onvoldoende opneming van voeding kan het gebruik van enterale voeding (=sondevoeding en drinkvoeding) of zelfs parenterale voeding noodzakelijk zijn.

Bepaalde voedingsmiddelen verdienen onze extra aandacht:

Eiwitten

Eiwitten zijn opgebouwd uit aminozuren. Er blijkt een direkt verband te bestaan tussen het profiel van de aminozuren in het bloed, hypoalbuminemie en het optreden van decubitus. Als de calorische waarde van de voeding onvoldoende is zal het lichaam zijn eigen eiwitten afbreken. Ook zal de beschermende werking van het onderhuidse vetkussen afnemen. Eiwitten zijn noodzakelijk voor de aanmaak van nieuw weefsel en vormen als zodanig de kern van een decubitus-voedingssupplement. Terwijl de behoefte aan eiwit voor bejaarden ongeveer 1 gram per kg lichaamsgewicht per dag bedraagt is er voor de genezing van een decubituswond ongeveer 3 maal zoveel nodig. Bij sommige artsen bestaat de vrees dat een dergelijke hoge aanvulling met eiwitten zal leiden tot een afname van de nierfunctie. Wanneer de patiënt echter niet bekend is met reeds bestaande nierproblemen zal dit echter zelden een probleem opleveren. Wel is het belangrijk bij grote hoeveelheden extra eiwit te zorgen voor een ruim voldoende vochtinname.

Energie

De meeste brandstof voor het functioneren van ons lichaam wordt gehaald uit de koolhydraten en de vetten in de voeding. Wanneer er op bepaalde momenten meer calorieën nodig zijn dan de koolhydraten en vetten kunnen leveren wordt eiwit als brandstof aangesproken. Dit eiwit is dan niet meer beschikbaar voor de opbouw van nieuw weefsel. Een adequate voeding voor de decubituspatiënt moet dus voldoende calorieën bevatten om in de energiebehoefte te voorzien om aldus eiwitverbruik te voorkomen. Bij uitgebreide decubitus kan de energiebehoefte enorm oplopen.

Vitamines

Over het nut van het geven van megadoses vitamines zijn de meningen verdeeld. Een adequate voeding moet echter minstens 100% van de ADH bevatten. Er is ook een wijdverspreid geloof dat supplementen van bepaalde vitamines bij decubitus de wondgenezing bevorderen en de weerstand tegen infecties doen toenemen. Hiervoor bestaan echter geen harde wetenschappelijke bewijzen. In ieder geval geldt voor decubitus dat een teveel beter is dan een tekort, enkele vitamines uitgezonderd.

Vitamine C

De ADH voor volwassenen bedraagt 60 mg. Er is nooit aangetoond dat superhoge doseringen vitamine C de wondgenezing versnellen. Eiwitten en calorieën blijven de belangrijkste beperkende factoren. Doses van 1 gram per dag zijn meer dan voldoende voor de aanmaak van nieuw bindweefsel.

Vitamine B complex

Veel van de vitaminen uit het B - complex zijn nodig voor de energiestofwisseling.

Vitamine A

Vitamine A is een essentiële stof voor diverse fysiologische reacties. Eén daarvan is de synthese van nieuw weefsel met name epitheel. Voor de behandeling van een decubitusulcus is minimaal de ADH (5000 IE) noodzakelijk.

Vitamine D

Vitamine D wordt in onze huid aangemaakt na blootstelling aan zonlicht. Daarnaast betrekken we vitamine D uit de voeding. Het is niet alleen van belang voor onze botstofwisseling maar heeft ook een belangrijke rol voor de wondgenezing en de reacties van het afweersysteem. De ADH bedraagt 200 IE.

Mineralen

Een goed uitgebalanceerd dieet zal alle essentiële voedingselementen in voldoende mate bezitten. Een mineraal waarnaar veel aandacht is uitgegaan betreft het zink. Zink is noodzakelijk voor de aanmaak van nieuw weefsel. De ADH is 15 mg; sommige artsen geven 50 maal hogere doseringen, waarbij de vrees bestaat dat dit een negatief effect zal hebben op de resorptie van andere essentiële mineralen. Een dosering van 150-225 mg wordt als maximaal beschouwd. Zink heeft ook nog een veronderstelde invloed op het goed functioneren van ons immuunsysteem.

Vrije radicalen vangers (anti-oxidanten)

Bij tal van ontstekingsreacties komen reactieve zuurstofmoleculen vrij die ‘vrije radicalen’ worden genoemd. Deze kunnen in beperkte hoeveelheden een nuttige werking hebben en o.a. bacteriën onschadelijk maken. Bij een overmaat aan vrije radicalen kunnen echter gezonde weefsels beschadigd worden. Het lichaam beschikt over natuurlijke mechanismen (enzymsystemen) om een teveel aan radicalen weg te vangen. Op oudere leeftijd schiet dit beschermingsmechanisme vaak tekort. Het toedienen van vrije radicalenvangers met de voeding kan dan belangrijk zijn. Meestal wordt daartoe gebruik gemaakt van een combinatie van het mineraal selenium met de vitamines C en E.

Samenvattend: voeding neemt bij de preventie en behandeling van decubitus een sleutelpositie. Een adequate voeding dient eiwit- en calorierijk te zijn en ter ondersteuning voldoende vitamines, mineralen en sporenelementen te bevatten, terwijl ook een goede vochtbalans niet uit het oog moet worden verloren.

 

Is risico op ondervoeding aanwezig of is er sprake van een reeds bestaande Decubitus,  neem via een doorverwijzing van uw (huis)arts contact op met een geregistreerde diëtist(e) of voedingsteam voor een uitgebreide voedingsbeoordeling.